Práctica clínica

Abordaje fisioterapéutico en una desinserción parcial de glúteo medio, a propósito de un caso (2)

 
4. Metodología fisioterapéutica

Anamnesis
Varón, 25 años, tras recibir un balón, el jugador recibe un duro golpe en su pierna izquierda, la de apoyo, a la altura de la rodilla, causando una adducción exagerada de cadera e inmediatamente después cae al suelo dolorido, se pide al árbitro la entrada inmediata del fisioterapeuta al campo para dar asistencia sanitaria. Se valora y percibe:

    • Dolor incapacitante
    • Falta de fuerza en estático y en dinámico.

No puede continuar se pide el cambio y la entrada a vestuarios donde:

    • Se aplica PRICE(10)
    • El dolor se localiza en la cresta iliaca
    • Se observa deformación anatómica, con hendidura en la cresta.

Se manda de inmediato al servicio de Urgencias de la capital Turolense, para realizar pruebas radiológicas y que sea atendido (discusión 1). Allí se le realiza una prueba de rayos X, en ella se descarta:

    • Fractura de la cresta
    • No aparece ningún tipo de fisura
    • No existe hundimiento

Se deciden realizar otras pruebas de imagen para localizar el origen de la lesión: Resonancia Magnética (Anexo 3, 4, 5, 6). Resultados: Informe Médico en (Anexo 7). Ecografía. Resultados: Informe Médico en (Anexo: 8).

  • Desinserción de glúteo medio sobre pala iliaca izquierda, con pequeña colección serohemática rodeando la retracción muscular.
  • Rotura fibrilar mio-aponeurótica de glúteo mayor izquierdo hacia planos cutáneos
  • Lámina líquida acompañante entre glúteo mayor y glúteo medio izquierdo, con semiología de lesión muscular grado II.


Valoración
Al día siguiente, el jugador acude al centro especializado en Fisioterapia Deportiva, donde se le realiza una valoración cuyo objetivo es la búsqueda del origen de la lesión. Inspección visual: No hay necesidad de esperar que el paciente entre en la sala de examen, se puede aprender mucho de la observación de cómo el paciente toma asiento, entra en la habitación, sube y se baja la camilla (11).

Se procede a la valoración de la marcha y a la observación de la zona afecta, comparando con el miembro no afecto: Vista Anterior y Posterior (11). 

Resultados


Durante la marcha
: se observa claudicación del miembro sano, su cadera afecta no aguanta el peso del cuerpo y cede.

Resultado:Perdida del relieve muscular que da forma al glúteo, muy visible si comparamos ambas caderas, se observa que la izquierda, ya que es una foto desde un espejo (en la imagen parece la derecha), se observa que desde la cresta iliaca al trocánter falta masa muscular, este espacio es el ocupado por glúteo medio, menor o tensor de la fascia lata. Sorprendentemente no se observa hematoma ni inflamación.

Palpación: Planos Profundo, Medio y Superficial de la Región Glútea. (12)

La Palpación directa es un complemento útil en la valoración de los músculos. Con ella podemos diferenciar degeneración o atrofia, textura anormales, puntos gatillo y contracturas. La palpación puede ayudar a cerciorarse de que estos resultados se deben al propio músculo y no los tejidos suprayacentes (11).
Paciente en decúbito prono, sobre la camilla, se procede a palpar músculo por músculo de esta región con técnicas de visualización clásicas de los tres planos, abarcando glúteo mayor, medio, menor y tensor de la fascia lata principalmente ya que la palpación del resto de músculos solo es posible a través de los dos primeros.

Resultado: Mucha tensión en la musculatura colindante a la zona dañada. Al palpar la hendidura denota falta de masa muscular y liquido en capas profundas. Se sienten fibras dispersas de musculatura, rugosidades.

Movilización activa y pasiva: GONIOMETRIAS hasta zona de dolor (13).

Valoración de los rangos de movimiento de la cadera a través de goniometría, el paciente se colocara en diferentes posiciones especificadas en cada momento y se medirá con un goniómetro colocado la rama fija y la rama móvil según protocolo. Los pacientes con dolor en la cadera limitan sus movimiento de extensión, abducción y de rotación interna y externa, sobretodo se relaciona dolor con extensión. (14) Como adaptación a este dolor, se emplea una disminución de la fuerza de flexores de cadera (14). También existe relación con pérdida de movilidad en el Tronco, principalmente Lumbares hasta un 25% de perdida en Flexo-Extensión (13).

Resultados: Pasiva no realizada por fuerte dolor, la activa nos aportara más información en estos momentos al tratarse de una lesión de tipo muscular.

Valoración subjetiva del dolor del paciente mediante (VAS) (15,16): Forma muy simple y fiable de medición del dolor agudo según la CPI (Physical Therapist Clinical Performance Instrument).Una línea de 10 cm dividida en 10 partes. El paciente de pie, intenta elevar la pierna sana, y sostener peso del cuerpo con la afecta, entonces cuantifica su grado de dolor. Se realiza la prueba una vez cada semana para ver la mejora. Resultados de 1º evaluación:

Valoración General de Fuerza de los músculos de la cadera: Se valoró la fuerza muscular según el Medical Research Council. (Anexo 12) (17,18).

Para localizar bien el origen de la lesión valoramos músculos por músculos de la cadera, de forma aislada (Resultados en tabla de Anexos). El aislamiento de la acción de un solo músculo es extremadamente difícil, ya que otros músculos funcionalmente iguales contribuyen al movimiento que queremos valorar. Sin embargo con la colocación apropiada, la actividad predominante de un músculo puede normalmente ser discernido (11).

El paciente se colocara sobre la camilla, en diferentes posiciones que facilitaran la contracción muscular de forma aislada, el fisio con sus manos realizara una valoración del 0-5 de la fuerza que es capaz de realizar el paciente con ese musculo en concreto.

Resultados:

Se observa una disminución de la fuerza principalmente en los Abductores de cadera. Se decide realizar pruebas específicas para discriminar aún más.


Pruebas específicas de
:

Glúteo Mayor
Posición del paciente, tumbado sobre la camilla en decúbito prono. Paciente asciende el muslo hacia el techo, manteniendo la rodilla flexionada y sin compensaciones a nivel lumbar. Las manos del fisioterapeuta colocaran la resistencia en la parte posterior del muslo cercanos a la rodilla, así no introducimos articulaciones de por medio, además si la rodilla esta flexionada acortamos isquiotibiales y favorecemos que la actividad sea más específica de glúteo mayor. (19)

Glúteo Medio
Paciente en decúbito lateral, cerca del borde de la camilla. Nuestras manos: una palpando los vientres musculares y la otra realizando una contra resistencia en el muslo del paciente cerca de la rodilla, pediremos al paciente que eleve el pie hacia el techo manteniendo la pierna recta. (19) Durante la abd, realizar RI sucesivas, activa específicamente las fibras anteriores (19).

TFL
Misma posición, pero ahora pediremos una leve flexión de cadera manteniendo la abd. Notaremos la contracción del TFL en nuestras manos tomando como referencia que su borde posterior se encuentra entre la línea imaginaria creada entre EIAS y trocánter mayor (19).

Glúteo menor
Paciente tumbado en decúbito lateral, sobre su pierna sana. Fisioterapeuta enfrente de él, cerca del borde de la camilla. Una toma en trocánter mayor abarcando hasta la parte anterior de cresta iliaca con la mano abierta para notar la contracción del musculo que tendrá el tamaño de nuestro puño cerrado, es decir lo notaremos en la palma, no en los dedos.
La otra toma la realizaremos en forma de cuna, por la parte interna de la rodilla, por lo que nos encontraremos sujetando el peso de la pierna (19).

El paciente realiza flexión de cadera y rodilla de unos 90º, y se pide que rote internamente la cadera, así debajo de nuestras manos notaremos al glúteo medio fibras anteriores y al menor ya que realizan la misma acción. (19) Resumen de Resultados: Glúteo Medio más afecto (discusión 3). Evaluación con test isométricos frente a isocinéticos.

Resumen de Resultados: Glúteo Medio más afecto (discusión 3). Evaluación con test isométricos frente a isocinéticos.


Test Específicos de Movimientos Funcionales del Glúteo Medio
(19, 20, 21, 22)

Los grados de este test se registran en el rango de 1-2, indicando la capacidad de mover la cadera en contra de la gravedad y de 3 a 4-5, indicando la capacidad de superar la fuerza de gravedad más una resistencia moderada, o contra la fuerza de gravedad más una resistencia máxima. También se aumenta la dificultad si colocamos al paciente en supino, durante los 2 primeros test o recostado lateralmente, los dos siguientes. De forma que tenemos 4 pruebas de dificultad creciente que nos aportaran un resultado entre el 0 y el 4 dependiendo de cuantos niveles supere.

Resultados:


Test Funcionales de Glúteo Medio específicos para el Deporte
(23, 24) (discusión 4).

Las pruebas de rendimiento funcionales son las más empleadas en el mundo de la rehabilitación deportiva para indicar riesgo de lesión y evolución. A pesar de ello se necesitan más estudios para establecer la fiabilidad y la validez de las pruebas de rendimiento funcional que se pueden utilizar en una población joven y atlética con la disfunción de la cadera. Sólo la Deep squats y el Single-leg Stance Test demostraron tener evidencia y validez en una población de pacientes con disfunciones de cadera, como en el caso que aquí se expone. A pesar de ello se ha decidido emplear una batería de diferentes test en los que la actividad de glúteo medio se ve implicada en un gran porcentaje, junto con estos dos anteriormente citados (24).


También se valoraran Pruebas de Imagen: ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA (Anexos 3, 4, 5, 6, 7, 8). Pruebas muy objetivas que se repetirán y compararan al final del tratamiento para observar la eficacia del mismo a través de los informes médicos adjuntados. Corte Antero – Posterior:

 


Cronograma / Planificación de tareas


TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

1º ETAPA: RECUPERACION FUNCIONAL: Se inicia tras Alta Médica
GANAR CALIDAD EN EL TEJIDO DE CICATRIZACION

Tratamiento 3 veces. Objetivos

    • Aumentar el ROM
    • Eliminar anquilosamientos
    • Eliminar adherencias
    • Analgesia
    • Regeneración funcional de la cicatriz


Técnicas en consulta:

  1. Lámpara infrarrojos para provocar vaso-dilatación del músculo, como preparatoria a las siguientes fases. Activara sistema circulatorio. (25, 26) Completar con masoterapia superficial para aumentar el drenaje.
  2. Movilizaciones pasivas de la cadera: Eliminara adherencias y mejorara el estado de la cicatriz (27).
    • Flexo-extensión
    • Abd- Add
    • Rotaciones
    • Circunducciones
  3. Estiramientos pasivos controlados, sin llegar al límite, testando la zona para no aplicar tensión excesiva. TFL, Glúteos, Isquiotibiales, Psoas y Flexores de cadera en general, Musculatura Lumbar (por sus repercusiones sobre la pelvis). (28) Estos estiramientos darán la tensión necesaria para que el colágeno de la cicatriz se organice de forma correcta. (28)
  4. Recolocaciones osteopáticas de columna lumbar y dorsal, también de la cintura pélvica.
  5. Mejorar la cicatriz: Ultra sonidos durante unos 10 min (29, 30).
  6. Electroterapia: TENS antiálgico endorfinico, para disminuir el dolor (30).
  7. Hielo para disminuir los efectos negativos de la inflamación que se producirá por la ruptura de adherencias (9).


INICIO DE READAPTACION DEPORTIVA

Al ser un deportista y llevar un tiempo inactivo, decidimos empezar ya con la readaptación de forma suave:

Nos marcamos como objetivos:

    • Fuerza normal
    • Función neuromuscular normal
    • Recuperar capacidad aeróbica normal

Todo el tratamiento se aplicara aun en baja carga y progresivo, para evitar problemas posteriores, se comienza con:

    • Isométricos: para reclutar fibras, preparando así al músculo para trabajos más exigentes, aumentando así la coordinación intramuscular, y además también conseguiremos analgesia (31, 32).
    • Coordinación y equilibrio, ajustes de reacción rápida, elementos inestables todo para mejorar también la coordinación neuromuscular, beneficioso para el trabajo posterior de fuerza, reducirá el riesgo de lesiones juntos con control neuromuscular de flexo-extensores de cadera (33, 34).

Ejercicio aeróbico sin impacto: Piscina/Bicicleta elíptica/Bicicleta. Siempre al final de estas sesiones se aplicó un masaje de descarga y crioterapia, favoreciendo así la recuperación al esfuerzo físico (9, 35).


COMPLICACIONES DE ESTA FASE: TRATAMIENTO

CALCIFICACIONES HETEROTOPICAS
Las calcificaciones vistas en el informe de ecografía (Anexo 10) de 6mm y que no se ha vuelto a comprobar que su crecimiento haya disminuido, parecen ser las causantes de dolores en la zona de la cresta iliaca post-entrenamiento.

TTO CON ONDAS DE CHOQUE
Las calcificaciones inducen a limitaciones funcionales en el corto y mediano plazo. (36)

Resultados justificados en estudios con aumento VAS, ROM, Independencia Funcional (FIM), a aumento del número de pasos y longitud de los mismos. (36, 37) Ventaja que presentaba el paciente: poco tiempo de evolución. TOCH podría ser un interesante tratamiento para las calcificaciones heterotópica y puede ser un complemento al tratamiento habitual médico como fisioterapia antes de la cirugía (36).


VUELTA AL TRABAJO DE CAMPO

A las dos semanas de tto fisioterapéutico se decide volver al campo de entrenamiento. Tratamiento 3 veces / semana.

Objetivos: Mismos, pero:

    • Aumentamos cargas
    • Añadimos ejercicios específicos del deporte

El jugador ya acude a campo de entreno con sus compañeros pero se ejercita aparte. Su programa de actividades se basa en:

    • Trote suave o andar rápido
      • Cambios de ritmo
      • Buscamos mantener capacidad aeróbica
      • Añadimos conducción de balón
      • Giro siempre sobre pierna derecha, correr de forma que su pierna derecha caiga siempre hacia el interior del campo.
    • Entrenamiento de fuerza con máquinas. Aportando más seguridad (38).
    • Auto cargas: Para mejorar gradualmente el control motor, resistencia y fuerza (33).
    • Se le permite incorporarse a ejercicios del entreno: realizando pases con la pierna sana, la pelvis izquierda deberá estabilizar. Estará estático y no interferirá en el juego con sus compañeros.


2º ETAPA: READAPTACION FISICA

Se inicia el 2/2/2015. COMIENZO: PROGRESION DEL TRABAJO ESPECIFICO DE CADERA

Fase I: No soporta el peso o el peso básico. En estático, ejecutar movimiento. Criterios para avanzar a la etapa II: el paciente se mantenga 30 seg en ABD de cadera.

Fase II: ejercicios de soporte de peso y gradualmente complicamos ejercicios de estabilidad con:

    • Pasos, saltos
    • Reducción de la de la base de apoyo o superficies inestables.
    • Elevaciones de brazos y pesos en mano.

Criterios para avanzar a la etapa III: realizar media sentadilla a una sola pierna, manteniendo un correcto nivel de pelvis, una alineación de rodillas con pies, sin inclinaciones laterales de tronco.

Fase III: Preparación para la función, los patrones de movimientos específicos del deporte. (39)


 
EJEMPLOS DE EJERCICIOS DE PROPIOCEPCION Y ESTABILIDAD DE CADERA

Durante este periodo de la recuperación, el paciente fue guiado por una de los referentes a nivel Nacional en Salto de Altura.

Se trabajó con el paciente ejercicios de propiocepción y estabilizadores de cadera como los que mostramos a continuación, con su breve explicación y con el porcentaje de activación de glúteo medio según Electromiografía:


3º ETAPA: REENTRENAMIENTO

Se inicia el 2/3/2015
ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA READAPTACION Es importante tener en mente que glúteo medio posee:

    • Trabajo estabilizador
    • Acción excéntrica
    • Acción Isométrica

Todo ello para controlar la rotación interna y el valgo de la rodilla en la posición de pie y en cadena cinética cerrada. (39)

Por lo que deberemos trabajar los siguientes apartados teniendo en cuenta

TRANSFERENCIAS

Trabajar acciones motrices más funcionales, con componente propioceptivo que implica la posición de pie, además de la carga mecánica del peso del cuerpo. (39, 41) Ejercicios con la cadera neutra ya que parece haber mayor activación del glúteo medio según EMG con caderas neutra frente a otras opciones (41).

SPRINT: FUERZA EXPLOSIVA

La Mejora de la fuerza y aceleración en el sprint (Bret Contreras) y a su vez una activación de otros grupos musculares es fundamental. Pero debemos tener en cuenta que si queremos fortalecer selectivamente el glúteo medio, proporcionando estabilidad a la pelvis durante la carrera, no importara la velocidad que llevemos, conviene más un tipo de intervención basada en el trabajo con el peso del cuerpo o con cintas inclinadas ya que el cambio de la velocidad de la marcha no tiene ningún efecto significativo en el fortalecimiento selectivo del glúteo medio (42).

Podemos incluir en las carreras la participación de compañeros que desestabilicen y realicen cargas suaves sobre el jugador, proporcionando en un entorno controlado una acción similar a la de partido.

ESTABILIDAD

Aumentar el control neuromuscular o la estabilización de cadera por parte de los flexo-extensor de cadera reducirá el riesgo de lesiones de no contacto, y además, para el entrenamiento de fútbol mejorará la fuerza de los extensores de la cadera y el rendimiento en el salto vertical (41).

La activación del glúteo medio durante ejercicios de estabilidad y el evitar la sobrecarga del psoas-iliaco acarreará menos problemas y disminuirá el riesgo de pubalgias (39).

THERA-BAND

Debemos incorporar también ejercicios diseñados para promover la estabilidad de la cadera durante movimientos en el plano sagital, como ponerse en cuclillas. Para ello, a menudo se incorpora un thera-band alrededor del muslo distal, ligeramente encima de rodilla del paciente, o en los tobillos durante ejercicios tales como mini-sentadillas, sentadillas de pared, prensa de piernas (39) o simples desplazamientos como en la imagen, manteniendo ligera flexión de cadera. (Anexo 11).

Si aplicamos el Theraband anteriormente citado en ejercicios de saltos verticales con aterrizajes, estaremos reduciendo el riego de sufrir lesiones de LCA por la activación de los abductores de la cadera y la disminución del ángulo de abducción rodilla durante el tiempo de aterrizaje (43).

Los ejercicios que más van suponer un esfuerzo máximo para glúteo mayor y glúteo medio en un paciente, son el plank en prono con extensión de cadera, el single limb squat o sentadilla a una pierna y el plank lateral con cualquier extremidad y con abd de cadera (44).

Hip thrust – Ejercicio Base y muy seguro.
Trabajas: Glúteo mayor, fibras posteriores de glúteo medio y menor, abductores, cuádriceps, isquiosurales, abdomen y erectores de columna.

Trabajar el hip thrust (extensiones de cadera) y la activación del glúteo medio, agonistas y sinergistas = - lesión + fuerza + tamaño + funcional. Todo ello supervisado por el preparador físico.


REEVALUACION POST-TRATAMIENTO: Realizada el 6/3/2015

Se decide reevaluar ya que el jugador durante los entrenamientos demuestra cualidades tanto físicas (potencia en carrera y saltos, aguanta desequilibrios de los compañeros, recibe impactos) como anímicas (intensidad en el juego, ganas por volver a competir) que hacen considerar adecuada esta decisión por las autoridades competentes, el médico y equipo de fisioterapeutas que le hemos rehabilitado.

VAS Pre-tratamiento: Dolor en reposo

Final de tto medico, y dos semanas despues, 22 de Enero, el dolor es cuantificado subjetivamente como 0, pero aparecen molestias en momentos puntuales, poiblemente debidas a las calcificaciones formadas.

El psoas sufrió sobrecarga, ya que suplía funcionalmente, hasta que el glúteo medio estuviera en estado óptimo.

Post – tratamiento Fisoterapeutico: el 6/3/2015



En la primera evaluación, tras el momento lesional, se observó una reducción de los grados de movilidad en todos los movimientos tanto de articulación de la cadera, como en las lumbares.

Después del tratamiento médico con plasma rico en plaquetas y a los leves estiramientos realizados por el fisio se denoto un aumento general llegando casi a los grados de movilidad normales. Se continuó ganando ROM ya que en el deporte es necesario superar grados de normalidad, se va a someter al cuerpo a situaciones de exigencia máxima, y un ROM un poco más alto de la media es preventivo de lesiones.


En comparación con los primeros resultados en los que el glúteo medio solo llegaba a niveles de contracción básicos contra gravedad, en la segunda evaluación se observa la vuelta de la fuerza, superando las 4 pruebas funcionales aquí realizadas.

Además si lo comparábamos con el miembro sano, el derecho, la fuerza de ambos es subjetivamente valorada por el fisioterapeuta como igual.

DECISION: 1ª CONVOCATORIA

Se han obtenido resultados excelentes en todos los test realizados, el paciente presenta un buen estado de forma evidenciado estas últimas semanas en los entrenamientos y un buen estado anímico conservado durante todo su tratamiento. Esto nos permiten tomar la decisión por parte del médico y de los fisioterapeutas de permitir que el jugador sea convocado para este fin de semana de competición con el partido que se disputara en día 8/03/2015. 

 Autores: Alejandro Moreno Calvo y Juan Luis Nápoles Correras. 
 Este trabajo ha recibido el primer premio en el segundo concurso fen de artículos de Fisioterapia.