Práctica clínica

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¿Qué es lo que cura a los pacientes?

Sin ánimo de ser simplistas ni reduccionistas presentamos a continuación los factores que alivian parcial o totalmente a los pacientes o a cualquier persona que padece un mal, desde el más grave al más banal.

 COSAS QUE CURAN O ALIVIAN

 TERAPIA

 PLACEBO

 EFECTO CUIDADOS

 EFECTO INTERÉS

 PROGRESIÓN NATURAL

OTROS

 

Cualquiera  que trabaje el mundo de la salud y aún cualquiera que ojee la realidad circundante con un mínimo de curiosidad puede asentir al proponerle estos elementos como participantes, en mayor o menor grado, en el alivio de nuestros males físicos y psíquicos.

Como fisioterapeuta nos cuestionamos si no sobreponderamos nosotros y los demás profesionales sanitarios el efecto de todo aquello que engloba la TERAPIA, entendiendo como tal el conjunto de cuidados y tratamientos de aplicación directa por parte de todos los terapeutas (médico, enfermero, podólogo, farmacéutico, etc.). Con un ejemplo se entenderá mejor. Si en nuestra consulta hospitalaria o privada aplicamos una corriente de baja frecuencia con finalidad analgésica tenderemos a creer que cualquier disminución subjetiva y objetiva del dolor, medida con alguna escala, se ha producido fruto de la aplicación. Esta visión miope tiende a obviar que los demás factores que intervienen en el abordaje del paciente pueden jugar un papel principal o sumatorio, igual o mayor que la misma técnica. Lo mismo puede ocurrir en el caso de la aplicación de un fármaco. Y esto es más importante en aquellos parámetros subjetivos o difícilmente objetivables, como es el caso del dolor. El efecto atribuible a la técnica es mucho más medible en el caso de parámetros objetivos. Así, si pretendo conocer el efecto de otra corriente en la cicatrización de una herida la influencia del placebo o de los efectos cuidados o interés se puede descartar o considerar menores con mucha más certeza de acertar.

Un error frecuente es no considerar la PROGRESIÓN O HISTORIA NATURAL o los efectos propios de los procesos de autocuración en el resultado de una terapia. Así, la respuesta de un hematoma traumático a la aplicación de vendaje neuromuscular o  ”kinesiotaping” no puede ser estimada en su verdadera dimensión si no sabemos cual es el proceso de resolución natural de un hematoma de estas características. Podremos, llevados por un entusiasmo pueril, creer que tal técnica es maravillosa cuando, tal vez, el hematoma se habría resuelto en el mismo tiempo. O quizás, aunque la mejora con respecto a la no intervención exista (con el correspondiente sistema de medida) no compense el consumo de recursos materiales y humanos implicados en la aplicación de la técnica (eficiencia). La progresión natural es, en términos metafóricos, el doctor naturaleza cuando hablamos de resolución positiva de un proceso. O en términos más clásicos la vis naturae medicatrix, es decir, el poder de autocuración propio del organismo ante un agresión. En general, el desconocimiento de la progresión natural nos lleva a errores. En primer lugar, desechar un tratamiento por ineficaz cuando no es verosímil que pueda interferir en un proceso, aunque sí en otros de naturaleza distinta. En segundo lugar, atribuir beneficios a una terapia cuando su curso hubiera sido el mismo en ausencia de la misma. Por ello es de gran importancia el conocimiento de la fisiopatología y el establecimiento de pronósticos previos a la intervención. Ejemplo meridiano es el recurrente de la gripe común. Hágase lo que se haga su duración va a ser la misma, independientemente del tratamiento sintomático, solamente eficaz en cuanto tal.

El EFECTO CUIDADOS es el que se puede atribuir al hecho de que el paciente se sienta atendido. No es lo mismo que el efecto placebo,  pues implica el conjunto de atenciones (aplicación de pruebas, comodidad, simpatía, medios materiales y humanos disponibles, etc.) y no a la terapia en sí misma. Este efecto es más importante en el caso de las profesiones terapeuta dependientes como es el caso de la fisioterapia, y más aún en su vertiente de terapia manual. Un ejemplo accesible a cualquiera es el del niño que se golpea y llora. La sola atención calma, en muchas ocasiones inmediatamente, el llanto. Está demostrado que aquellos pacientes que se sienten mejor atendidos sanan más y ven disminuidos sus síntomas. De todas formas, es algo que vemos en la práctica habitualmente y muchas empresas del sector sanitario se encargan de potenciar este efecto.

 El EFECTO PLACEBO es el producido por un tratamiento, sustancia o no, supuestamente inerte, pero también el producido sin que se conozca el mecanismo de tal efecto (de mejoría o alivio). Es decir, es el efecto “directo” de una intervención sin que conozcamos la forma en que se produce (sugestión o mecanismo no descubierto). En el mundo de la fisioterapia es prácticamente imposible la aplicación de un placebo cuando hablamos de terapia manual. Cualquier contacto con el paciente produce un efecto que, aún desconociendo su mecanismo, puede ser considerado como activo. Por tanto, el hecho de tocar al paciente intentando simular un tratamiento pero pretendiendo que no lo sea anula los beneficios del placebo como herramienta para conocer la eficacia de una técnica, siempre que la enfrentemos a la no intervención. No ocurre lo mismo con la magnetoterapia o la ultrasonoterapia cuando se enfrenta su aplicación real con la aplicación placebo, pues todo es igual excepto la emisión del aparato. Sin embargo, cuando estamos tratando a un paciente el efecto placebo puede ser muy útil, sumatorio o en unicidad. Todos lo usamos en combinación con el efecto cuidados.

Por último, el EFECTO INTERÉS se refiere a la intencionalidad, la voluntariedad del paciente en ser parte activa en su proceso de recuperación. Si el paciente quiere curarse, si está dispuesto a poner de su parte, tiene muchos puntos ganados. Esto es más importante en el caso de terapias con participación del sujeto, que son muchas en fisioterapia. La implicación, la responsabilidad en la recuperación de sustitución de rodilla, por ejemplo,  puede cambiar radicalmente el pronóstico, siempre que la cirugía y las condiciones propias del paciente acompañen.

En definitiva, tratamos de dejar claro que los terapeutas, particularmente los fisioterapeutas a quienes nos dirigimos, traten de identificar todos los factores que curan o alivian en cada paciente o cliente. De conseguirlo no nos atribuiremos lo que no nos corresponde, conoceremos mejor las herramientas que nos llevan al éxito y no seremos embaucados por supuestas terapéuticas espectaculares.

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