Fisioterapeutas

Comienza el curso

Comenzó el curso. Además de recuperar la normalidad nos instalamos en un estado de aspiraciones, empresas, intenciones, con la ilusión de un colegial, esperando que quizás las veamos cumplidas por fin. En nuestro caso, en lo profesional, es hora de empezar las labores docentes con los alumnos del Prácticum.

El lector que nos conozca sabrá que la docencia en general, y en Fisioterapia en particular, es una de nuestras (pre)ocupaciones. Hemos hecho distintas reflexiones directamente aludiendo a esta faceta. Ahora que comienza el curso queremos reflejar sucintamente nuestra idea de cómo la entendemos y deseamos, específicamente en el ámbito de la formación en el entorno clínico. Sabemos que seremos redundantes pero no viene mal hacer un alto en el camino y aclararse, recalcar, reafirmar, o establecer algunos conceptos centrales de la situación  y de lo que aspiramos hacer y ser. Comencemos.

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Fisioterapia compasiva

Compasivo, va. (Del lat. compassus, que padece con otros).
     1. adj. Que tiene compasión.
Compasión. (Del lat. compassĭo, -ōnis).
     1. f. Sentimiento de conmiseración y lástima que se tiene hacia quienes sufren penalidades o desgracias.
Diccionario de la Lengua Española

De manera intuitiva podemos definir la "fisioterapia compasiva" como aquel conjunto de técnicas que empleamos en un paciente no candidato a recibirlas dado que no cumple los requisitos para obtener el beneficio que de su realización se derivan, pero que llevamos a cabo (asumiendo la definición de la RAE) por lástima y por las penalidades o desgracias que ese paciente ya ha sufrido y, con vistas a reducir, al menos psicológicamente, parte de ellas.

Esta podría ser una definición válida, natural, sacada de nuestra propia experiencia como fisioterapeutas, pero cometeríamos un grave error. Si queremos aplicar el término "fisioterapia compasiva" tal como se aplica a otras especialidades como la medicina o, mucho más comúnmente la farmacia (el medicamento compasivo), la acepción se deriva del inglés "compassionate exemption" y se aleja bastante del sentido bondadoso o altruista equivalente a la compasión. Indica su utilización terapéutica como excepción a la norma de uso general, en sentido amplio se puede entender como la utilización de un médicamento para fines no autorizados todavía, bien por encontrarse en fase de ensayo clínico no completado o no autorizada su distribución por la agencia competente de cada país (concepto estricto del uso compasivo) o bien porque se prescribe un fármaco/tratamiento comercializado y "legal" pero que va a ser utilizado en condiciones distintas a las autorizadas (esto último supera la definición estricta de uso compasivo).

Ciñéndonos a la legislación vigente en España sobre el uso del medicamento compasivo, el Ministerio de Sanidad publicó un Real Decreto el 19 de junio de 2009 regulando la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Básicamente permite el uso compasivo de medicamentos de investigación, es decir, la utilización de medicamentos que están en fase de ensayo clínico, tras informar previamente al paciente y siempre que no ponga en peligro su vida y no pueda ser tratado satisfactoriamente por otro medicamento autorizado. Un ejemplo de ello puede ser el caso de esta noticia.

Por tanto, el uso del término "fisioterapia compasiva" no indicaría la prescripción de técnicas fisioterápicas sobre pacientes que no van a obtener beneficio alguno de ellas, no al menos el beneficio físico que se espera de su aplicación. El posible beneficio psicológico o de satisfacción del paciente no queda recogido en ley ni decreto alguno y en toda aplicación fisioterápica debemos (lógicamente) remitirnos a la ley 41/2002 de 14 de noviembre Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica, que establece el derecho del paciente o usuario a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles.

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Asociación Española de Fisioterapeutas en Salud Mental

La Asociación Española de Fisioterapeutas en Salud Mental  (AEF-SM) "es el colectivo de fisioterapeutas que representa a nivel nacional e internacional la especialidad de la Fisioterapia que mediante intervenciones específicas evalúa y trata los trastornos mentales". Tiene como objetivos, entre otros, promover el conocimiento de la fisioterapia en salud mental en España y estimular su implantación en los servicios de salud mental españoles. Hace algún tiempo desde fEn ya hablamos de esta "especialidad". Podéis verlo en http://fisioeducacion.net/fisios/fisiopractica/136-fisioterapia-en-salud-mental.

Ahora, en la sección de Red, os damos a conocer el sitio web en el que informaros de distintos aspectos de este campo de la Fisioterapia. Es sobrio, pero con la información esencial para aquel fisioterapeuta interesado. En todo caso, la iniciativa merece especial elogio dada la poca difusión de su trabajo y el desconocimiento que muchos fisioterapeutas tienen de él. Podéis descargaros un folleto con la información elemental en este enlace.

 

Physio Wizz, formación y mucho más

Physio WizzPhysio Wizz es un sitio de vocación formativa para fisioterapeutas y estudiantes de Fisioterapia. Nada más echarle un vistazo nos ha causado una gratísima impresión. Quizás porque parece albergar valores y pretensiones compartidas con fEn. Tiene un estructura bastante intuitiva, con los habituales encabezamientos que se despliegan para mostrar su contenido. Hablemos sucintamente de algunos. En "Conditions" se recogen alteraciones y patologías agrupadas por segmentos corporales. Cada una contiene descripción de las mismas, tratamientos, vídeos o podcast. "Anatomy", aparte de los contenidos habituales, incluye interesantes videos de disecciones. "Physiotherapy assessments" contiene evaluaciones también conjuntadas por regiones del cuerpo. "Student room" reune un lista de recursos educativos como estudio de casos, libros, técnicas de aprendizaje o "listas de palpación". Continúa con "Tratamientos", cuestiones específicas de deportes, cuestiones destinadas a pacientes y su propia bitácora o blog. Como os podéis imaginar, el inconveniente es que es un sitio en inglés.

Como explican sus gestores este sitio no sería posible sin la contribución de fisioterapeutas experimentados. Es otro ejemplo que nos ofrece la red de divulgación del conocimiento para bien de otros colegas y de sus pacientes.

Entrenar competencias

El colectivo de fisioterapeutas, tanto estudiantes como profesionales, debemos entrenar una serie de competencias que adquirimos en el transcurso de nuestra vida académica y profesional. Vamos a repasar alguna de las competencias transversales, que una vez adquiridas, no debemos dejar de trabajar: integrar conocimientos, tomar decisiones, solucionar problemas nuevos, trabajar en equipo, comunicarnos de manera eficaz, razonar crítica y creativamente, empatizar, uso de las TIC, etc. De éstas, destacamos dos: RESOLVER PROBLEMAS NUEVOS Y TRABAJAR EN EQUIPO. Para entrenar estas competencias podemos utilizar ejercicios fundamentados en el aprendizaje basado en problemas (ABP) y en el estudio de casos. Iniciamos, en nuestro foro, un ejercicio o problema basado en un caso clínico. Los participantes podemos plantear preguntas que emergen de la situación clínica. El objetivo es elaborar una serie de preguntas o problemas que necesitamos solucionar para abordar el caso y buscar información que resuelva nuestras dudas. Os animamos a participar en nuestro foro.

Encuestas: otra forma de investigar en Fisioterapia

¿Sabes lo que es una técnica de muestreo? ¿Conoces las distintas fases para la realización de una encuesta? ¿Has creado alguna vez un cuestionario? ¿Manejas los diferentes sistemas de recogida de información? Si respondes de manera negativa a estas preguntas, este nuevo artículo te ayudará a responderlas.

Los fisioterapeutas podemos utilizar encuestas para INVESTIGAR. La investigación mediante encuestas tiene por objetivo conocer información de un grupo de sujetos (muestra), que debe ser representativo de un colectivo más amplio (población). La encuesta debe tener capacidad de inferir y predecir el comportamiento de la mayoría y dar una visión general de las características de toda una población y las relaciones entre estas características. Este tipo de investigación nos permitirá establecer relaciones correlacionales o de covariación entre las variables pero nunca relaciones causales. Las podemos utilizar cuando no podemos manipular determinadas situaciones o variables. Pongamos un ejemplo: supongamos que estás interesado en conocer si las Unidades de Fisioterapia donde se realiza trabajo en equipo, obtienen mejores resultados en " grado de satisfacción del fisioterapeuta". La realidad misma otorga dos valores a la variable de estudio: "Unidades de Fisioterapia donde se realiza trabajo en equipo" versus "Unidades de Fisioterapia donde no se realiza trabajo en equipo", no manipulamos la variable independiente, pero sí podemos analizar la relación de una característica "trabajo en equipo" con "satisfacción laboral".

La encuesta puede ser tanto una metodología propia de investigación como una técnica de recogida de datos que puede utilizarse en estudios cuasiexperimentales o ser un recurso de apoyo en estudios experimentales. Como ya hemos comentado la metodología de encuestas permite generalizar los resultados siempre que la muestra sea representativa, es decir, los miembros que la componen deben compartir las características de la población a la cual pretenden generalizar sus resultados. Debemos utilizar técnicas de selección o muestreo adecuadas para evitar que la muestra sea sesgada. Por ejemplo, si queremos obtener información de un grupo profesional como los fisioterapeutas, no deberíamos encuestar sólo a fisioterapeutas con menos de un año de experiencia.

Antes de ver qué técnicas utilizamos para seleccionar la muestra, aclaremos lo qué es una muestra. Una muestra se define como una parte o subconjunto de elementos de una población que representa las características de la misma. La población representa el conjunto de todos los objetos que comparten una propiedad o característica que los identifica. Por ejemplo, la población " Pacientes tratados en la Unidad de Fisioterapia del Hospital de Fuenlabrada" estará compuesta por todos los pacientes que cumplen dicha característica, una muestra de esa población serían 100 pacientes tratados en la Unidad de Fisioterapia del Hospital de Fuenlabrada seleccionados al azar. La selección de una muestra se realiza utilizando dos métodos, el probabilístico y el no probabilístico. La estructura de la muestra y el tamaño de la misma influyen también en su representatividad. Con respecto a la estructura, conocer las características de la población nos ayudará a cometer menos errores en la selección de la muestra (imaginemos que en el ejemplo anterior "el número de pacientes tratados en la Unidad de Fisioterapia del Hospital de Fuenlabrada" no estuviera bien controlado, por lo que las estimaciones en el estudio serían incorrectas). Con respecto a la muestra, si la población a investigar es muy heterógenea o las características de nuestro estudio tienen poca presencia en la población será necesario aumentar o disminuir el tamaño de la misma, respectivamente.

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#FTfacts

"Hechos sobre Fisioterapia" publicados en Twitter por fisioEducación

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Variabilidad en la práctica clínica

En estos tiempos de estío es habitual ver como en los centros donde se prestan servicios sanitarios, como en otros, hay cambios en las plantillas debido al periodo vacacional de unos y a la contratación de personal para sustituir a aquellos. Y esto a pesar de los omnipresentes recortes, tanto en sanidad pública como privada.

El lector se puede preguntar a qué se debe esta aparentemente banal constatación. Sin embargo, no parece difícil hilar esas palabras con el fenómeno de la variabilidad en la práctica asistencial. Aunque esta se da, creemos, en todas las profesiones del sector, vamos a reflexionar sobre su presencia en la Fisioterapia. No son excepcionales en nuestros pacientes expresiones como "tu compañero lo hacía de otra manera", "cada uno tiene su forma de trabajar" o la más drástica "sois como de la noche al día". No entramos a valorar cuál es el mejor abordaje, tratamiento, enfoque. Lo relevante es que, más por los motivos expuestos al comienzo, un paciente con un problema concreto que acude a fisioterapia recibe atenciones a veces percibidas como diametralmente opuestas. En otras ocasiones las diferencias no serán tan extremas pero también existirán.

Como dice Molina Arias (1) "La variabilidad en la práctica médica es un fenómeno íntimamente ligado a la Medicina que se traduce en la desigualdad de dotación o de utilización de los diferentes recursos sanitarios entre distintas áreas geográficas o entre niveles asistenciales". Idealmente la variabilidad "traduciría la adaptación de los recursos y conocimientos del sistema a las necesidades particulares de cada paciente". Sin embargo, el mismo autor repasa las posibles causas de la variabilidad: diferencias del estado de salud de la población, diferencias en la utilización de los recursos por la población y diferencias en la práctica profesional. Nos interesa sobre todo la última. Y más uno de sus desencadenantes: la incertidumbre y/o discrepancia sobre el uso correcto de los distintos procedimiento terapéuticos y diagnósticos. Las disciplinas sanitarias no son ciencia exacta, se dice, y, a pesar de pretender basar su actuación sobre el paciente en el conocimiento generado de manera científica, muy a menudo lo hace "constituyendo un acto interpretativo basado en experiencias propias, de otros colegas o en conocimientos con bajo grado de evidencia demostrada" (1).

La variabilidad en las intervenciones se puede ver a nivel poblacional (en áreas geográficas cercanas con poblaciones similares), para comparar tasa de uso de un determinado proceder, o a nivel individual, para comparar lo mismo en sujetos con situaciones clínicas parecidas (2). La que estamos abordando está en este último. Ya hemos hablado de ello en otras ocasiones, como al recomendar alguna guía de práctica (3).

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La validez de la investigación

En este nuevo artículo dedicado a la investigación vamos a hablar sobre la validez de la investigación. Nos deben quedar claros una serie de conceptos después de leerlo. Éstos son: qué significa la validez de un estudio, cuáles son los cuatro tipos de validez a tener en cuenta cuando planificamos una investigación en Fisioterapia y cuáles son las posibles amenazas a controlar y las técnicas para evitarlas.

Cuando leemos los resultados de una investigación nos podemos preguntar: ¿puedo confiar en los resultados de la misma?, ¿son veraces sus resultados?. Ya sabemos que cuando investigo en Fisioterapia, lo que quiero es conocer las relaciones que existen entre las variables de estudio. Dependiendo del tipo de estudio y de lo rigurosos que seamos a la hora de planificar nuestra investigación, podremos conocer esta relación en mayor o menor grado. Este grado o nivel de confianza respecto a la veracidad o falsedad de una determinada investigación, es lo que se conoce como validez.

En una investigación podemos hablar de cuatro tipos de validez: de conclusión estadística, interna, de constructo y externa.

La validez de conclusión estadística es el grado de confianza que podemos tener, dado un nivel determinado de significación estadística, en la correcta inferencia de la hipótesis. La hipótesis nula representa la afirmación de que no hay asociación entre las dos variables estudiadas y la hipótesis alternativa afirma que hay algún grado de relación o asociación entre las mismas. Varias preguntas podemos hacer cuando hablamos de este tipo de validez: ¿covarían la variable causa y la variable efecto?, es decir ¿hay una relación entre las variables de estudio?, ¿esta relación se debe al azar? , ¿cuál es la magnitud de dicha covariación?. Podemos cometer error tipo I cuando se concluye que existe una relación entre las variables cuando en realidad no se da dicha relación o error tipo II cuando se concluye que no existe relación entre las variables cuando realmente sí la hay. También podemos infraestimar o sobreestimar el valor de la covariación. Una de las principales amenazas contra este tipo de validez consiste en no elegir adecuadamente la prueba estadística a aplicar. Podemos elegir una prueba estadística paramétrica o no paramétrica, dependiendo si los datos cumplen o no los supuestos del modelo paramétrico. Otra de las amenazas a tener en cuenta es que la potencia estadística sea baja, si no elegimos el nivel de significación estadística adecuado o el tamaño de la muestra es pequeño, podemos cometer un error tipo II. También la imprecisión de las medidas o la escasa fiabilidad en la aplicación de los tratamientos puede aumentar la varianza error y provocar conclusiones erróneas sobre la covariación o relación entre las variables a estudiar.

La validez interna se centra en determinar las causas del cambio observado en la variable dependiente, en un contexto y periodo determinado. Cuando realizamos un estudio, nuestro objetivo es determinar si mi intervención es la causa del efecto. Por ejemplo, si estoy estudiando si la aplicación del vendaje neuromuscular reduce el edema del brazo en pacientes mastectomizadas, quiero demostrar que es el uso del vendaje la causa de la disminución del edema y no otras razones como el paso del tiempo, el movimiento natural del brazo o las indicaciones sobre higiene postural que recibe la paciente lo que producen la disminución del mismo. Para que un estudio tenga validez interna la variable causa deber ser primero que la variable efecto, es decir, debe haber una contigüidad temporal entre las variables. En algunos tipos de estudio como las investigaciones ex post facto o algunas investigaciones no experimentales es díficil saber qué variable ocurre primero y qué variable ocurre después. Este tipo de estudios representan una amenaza a este tipo de validez. Otra de las amenazas es la historia o los acontecimientos que ocurren durante el desarrollo del estudio, éstos  pueden afectar a la variable dependiente y confundir los resultados. Por ejemplo si queremos estudiar la eficacia de un programa de ejercicio terapéutico en pacientes jóvenes para prevenir dolores articulares y diseñamos el estudio seleccionando una muestra de 15 participantes de edades cercanas a los 13 años , los cuales deberan rellenar un cuestionario acerca de dolor articular, posteriormente durante 12 meses realizarán un programa de ejercicio terapéutico y pasado este tiempo vuelven a rellenar el cuestionario. Si la conclusión del estudio es que el programa es efectivo porque los participantes no han sufrido dolor articular, tendríamos que ser cautelosos con los resultados, ya que puede haber ocurrido en la vida de los niños multitud de acontecimientos ajenos a la investigación que hayan ayudado a que no aparezca dolor articular.  Para controlar esta amenaza podríamos utilizar grupos control o utilizar técnicas de aleatorización, constancia y eliminación, es decir mantener constantes las posibles variables extrañas o eliminarlas en todos los grupos.

Otra de las amenazas parecida a la anterior es la maduración. Se trata de cambios inherentes al propio sujeto mientras dura el estudio. Por ejemplo si estudiamos los efectos de un programa de estimulación psicomotriz para mejorar el desarrollo psicomotor en un grupo de niños, no podríamos asegurar que los resultados obtenidos se deban al programa o a que los niños han crecido y han madurado a nivel neurológico.  Una forma de controlar esta amenaza sería reducir el tiempo del experimento y añadir un grupo control que no recibiera ningún tipo de tratamiento.

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Rehabilitación cardíaca

Durante el último año, la asistencia sanitaria pública de la Comunidad de Madrid (SaludMadrid) ha visto nacer varias unidades de rehabilitación cardíaca en distintos hospitales públicos. Así el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Hospital 12 de Octubre, Fundación Hospital de Alcorcón, Hospital San Carlos y Hospital Universitario de Fuenlabrada, entre otros, se unen a la amplia experiencia de estas unidades en otros centros como el Hospital Ramón y Cajal o el Hospital La Paz-Cantoblanco.

Las unidades de rehabilitación cardíaca son unidades especializadas que, además de no pertenecer a la habitual cartera de servicios que ofertamos los fisioterapeutas (entre otros muchos profesionales del equipo interdisciplinar), suelen ser una de las grandes olvidadas frente a otras técnicas o patologías que tratamos cotidianamente, como son traumatología o neurología.

El programa de rehabilitación cardíaca puesto en marcha por la Comunidad de Madrid se centra en la cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, cirugía de bypass y angioplastias) verdadera pandemia de los países económicamente mas avanzados, pero se realiza en la práctica totalidad de las enfermedades del corazón (tras cirugía valvular o congénita, insuficiencia cardíaca). El programa tiene una duración de 8 semanas para el paciente (y un proceso variable de varios meses de seguimiento posterior), y se asienta sobre distintos ejes de actuación:

    • Reentrenamiento al esfuerzo en el centro hospitalario. Este entrenamiento contempla al menos durante 3 días a la semana la realización de una tabla de ejercicios (de calentamiento, estiramiento y aumento de la frecuencia cardíaca inicial del paciente), el entrenamiento en bicicleta o tapiz rodante (por espacio de 15 a 50 minutos según estado y evolución del paciente) y una tabla de estiramiento posterior y de reacondicionamiento postesfuerzo. Todo esto con el grupo de pacientes completamente monitorizados, de forma que se registra continuamente la presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
    • Reentrenamiento al esfuerzo fuera del centro: se pautan al paciente sesiones de entrenamiento 5-6 días a la semana con objetivos claros a cumplir en cada sesión, mediante marcha o bicicleta que pueden oscilar de 10 minutos a 2 horas (como siempre, según nivel y evolución del paciente), realizando un calentamiento previo, y monitorizando y registrando el paciente manualmente su frecuencia cardíaca tal como se le ha enseñado en el centro.
    • Programa educativo: Mediante charlas con el profesional adecuado (nutricionistas, cardiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeros, fisioterapeutas y médicos rehabilitadores) , dinámicas de grupo y turnos de pregunta-respuesta se tratan aspectos fundamentales para este tipo de pacientes: tabaquismo, dieta, nutrición, ejercicio físico, relajación, sexualidad, control del colesterol, cuidado de la diabetes, hábitos tóxicos y, por supuesto, insuficiencia cardíaca. Es recomendable que al programa educativo asista no sólo el paciente sino su familiar cercano de referencia (habitualmente cónyuge) para compartir el proceso de cambio (de estilo de vida) que entre los dos deben afrontar.
    • Apoyo psicológico: para aspectos donde se requieran refuerzos como la deshabituación al tabaco, disfunciones sexuales, etc.
       

Fuente: http://www.ergosana.de/PDF/bda/2.520051a_EN_Reha_Sana_Sprint.pdf

Todo ello con la finalidad de mejorar la calidad de vida del paciente, su reinserción a la sociedad (y a la vida laboral siempre que sea posible) y la disminución o erradicación de los factores de riesgos y posibles complicaciones futuras.

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