Fisioterapeutas

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El pasado 7 de Mayo, mis dos compañeros fisioterapeutas embarcados en la creación de este sitio web fisioEducación y yo mismo dimos el paso (para nosotros grande) de crear la asociación fisioEducación. En sí, los trámites no son complicados: rellenar varios documentos (estatutos de la asociación, composición de la junta directiva, acta de constitución, solicitud de clave de identificación fiscal...), esperar los tiempos prudenciales de comprobación por parte de las administraciones pertinentes y, a partir de la aceptación y de que todo está correcto, echar a andar. La conversión de fisioEducación en asociación tiene un único objetivo: poder ofrecer distintas actividades para todos vosotros y crear valor para la Fisioterapia; y en la sociedad actual la figura legal y económica que más se aproxima al espíritu de fisioEducación es la de una asociación, por supuesto, sin ánimo de lucro.

Casi todas las novedades que estamos preparando se materializarán el día 1 de Septiembre, día en el que el sitio web que conocéis cambiará ligeramente para dar cabida a todas ellas. Todos los martes desde este día 6 hasta finalizar el mes, publicaremos un artículo explicando parte de esas novedades y en qué consiste todo lo que estamos preparando. Nuestra intención es seguir manteniendo la interfaz del sitio web en las mismas condiciones, es decir, seguir situando el blog  como actividad central y abierta a todos vosotros; y añadiremos una nueva sección en el menú superior para las actividades propias de la asociación con una estética ligeramente distinta al resto del blog.

Alguno de nuestros seguidores más perspicaces ya habrán apreciado algún cambio en el sitio web. En la parte superior derecha han "aparecido" dos nuevos iconos. Empezando por el final el icono verde (que representa algunas ramas de nuestro árbol fisioEducación) dará acceso a partir del día 1 a todo el apartado de la asociación en nuestra web (ver imagen más abajo en este mismo artículo), mientras que el icono anterior, la "G" dará acceso a la revista de divulgación fisioGlía, que estamos preparando y de la que os hablaremos en una nueva entrada el próximo martes.

En este nuevo artículo dedicado a la investigación vamos a hablar sobre la validez de la investigación. Nos deben quedar claros una serie de conceptos después de leerlo. Éstos son: qué significa la validez de un estudio, cuáles son los cuatro tipos de validez a tener en cuenta cuando planificamos una investigación en Fisioterapia y cuáles son las posibles amenazas a controlar y las técnicas para evitarlas.

Cuando leemos los resultados de una investigación nos podemos preguntar: ¿puedo confiar en los resultados de la misma?, ¿son veraces sus resultados?. Ya sabemos que cuando investigo en Fisioterapia, lo que quiero es conocer las relaciones que existen entre las variables de estudio. Dependiendo del tipo de estudio y de lo rigurosos que seamos a la hora de planificar nuestra investigación, podremos conocer esta relación en mayor o menor grado. Este grado o nivel de confianza respecto a la veracidad o falsedad de una determinada investigación, es lo que se conoce como validez.

En una investigación podemos hablar de cuatro tipos de validez: de conclusión estadística, interna, de constructo y externa.

La validez de conclusión estadística es el grado de confianza que podemos tener, dado un nivel determinado de significación estadística, en la correcta inferencia de la hipótesis. La hipótesis nula representa la afirmación de que no hay asociación entre las dos variables estudiadas y la hipótesis alternativa afirma que hay algún grado de relación o asociación entre las mismas. Varias preguntas podemos hacer cuando hablamos de este tipo de validez: ¿covarían la variable causa y la variable efecto?, es decir ¿hay una relación entre las variables de estudio?, ¿esta relación se debe al azar? , ¿cuál es la magnitud de dicha covariación?. Podemos cometer error tipo I cuando se concluye que existe una relación entre las variables cuando en realidad no se da dicha relación o error tipo II cuando se concluye que no existe relación entre las variables cuando realmente sí la hay. También podemos infraestimar o sobreestimar el valor de la covariación. Una de las principales amenazas contra este tipo de validez consiste en no elegir adecuadamente la prueba estadística a aplicar. Podemos elegir una prueba estadística paramétrica o no paramétrica, dependiendo si los datos cumplen o no los supuestos del modelo paramétrico. Otra de las amenazas a tener en cuenta es que la potencia estadística sea baja, si no elegimos el nivel de significación estadística adecuado o el tamaño de la muestra es pequeño, podemos cometer un error tipo II. También la imprecisión de las medidas o la escasa fiabilidad en la aplicación de los tratamientos puede aumentar la varianza error y provocar conclusiones erróneas sobre la covariación o relación entre las variables a estudiar.

La validez interna se centra en determinar las causas del cambio observado en la variable dependiente, en un contexto y periodo determinado. Cuando realizamos un estudio, nuestro objetivo es determinar si mi intervención es la causa del efecto. Por ejemplo, si estoy estudiando si la aplicación del vendaje neuromuscular reduce el edema del brazo en pacientes mastectomizadas, quiero demostrar que es el uso del vendaje la causa de la disminución del edema y no otras razones como el paso del tiempo, el movimiento natural del brazo o las indicaciones sobre higiene postural que recibe la paciente lo que producen la disminución del mismo. Para que un estudio tenga validez interna la variable causa deber ser primero que la variable efecto, es decir, debe haber una contigüidad temporal entre las variables. En algunos tipos de estudio como las investigaciones ex post facto o algunas investigaciones no experimentales es díficil saber qué variable ocurre primero y qué variable ocurre después. Este tipo de estudios representan una amenaza a este tipo de validez. Otra de las amenazas es la historia o los acontecimientos que ocurren durante el desarrollo del estudio, éstos  pueden afectar a la variable dependiente y confundir los resultados. Por ejemplo si queremos estudiar la eficacia de un programa de ejercicio terapéutico en pacientes jóvenes para prevenir dolores articulares y diseñamos el estudio seleccionando una muestra de 15 participantes de edades cercanas a los 13 años , los cuales deberan rellenar un cuestionario acerca de dolor articular, posteriormente durante 12 meses realizarán un programa de ejercicio terapéutico y pasado este tiempo vuelven a rellenar el cuestionario. Si la conclusión del estudio es que el programa es efectivo porque los participantes no han sufrido dolor articular, tendríamos que ser cautelosos con los resultados, ya que puede haber ocurrido en la vida de los niños multitud de acontecimientos ajenos a la investigación que hayan ayudado a que no aparezca dolor articular.  Para controlar esta amenaza podríamos utilizar grupos control o utilizar técnicas de aleatorización, constancia y eliminación, es decir mantener constantes las posibles variables extrañas o eliminarlas en todos los grupos.

Otra de las amenazas parecida a la anterior es la maduración. Se trata de cambios inherentes al propio sujeto mientras dura el estudio. Por ejemplo si estudiamos los efectos de un programa de estimulación psicomotriz para mejorar el desarrollo psicomotor en un grupo de niños, no podríamos asegurar que los resultados obtenidos se deban al programa o a que los niños han crecido y han madurado a nivel neurológico.  Una forma de controlar esta amenaza sería reducir el tiempo del experimento y añadir un grupo control que no recibiera ningún tipo de tratamiento.

Durante el último año, la asistencia sanitaria pública de la Comunidad de Madrid (SaludMadrid) ha visto nacer varias unidades de rehabilitación cardíaca en distintos hospitales públicos. Así el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Hospital 12 de Octubre, Fundación Hospital de Alcorcón, Hospital San Carlos y Hospital Universitario de Fuenlabrada, entre otros, se unen a la amplia experiencia de estas unidades en otros centros como el Hospital Ramón y Cajal o el Hospital La Paz-Cantoblanco.

Las unidades de rehabilitación cardíaca son unidades especializadas que, además de no pertenecer a la habitual cartera de servicios que ofertamos los fisioterapeutas (entre otros muchos profesionales del equipo interdisciplinar), suelen ser una de las grandes olvidadas frente a otras técnicas o patologías que tratamos cotidianamente, como son traumatología o neurología.

El programa de rehabilitación cardíaca puesto en marcha por la Comunidad de Madrid se centra en la cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, cirugía de bypass y angioplastias) verdadera pandemia de los países económicamente mas avanzados, pero se realiza en la práctica totalidad de las enfermedades del corazón (tras cirugía valvular o congénita, insuficiencia cardíaca). El programa tiene una duración de 8 semanas para el paciente (y un proceso variable de varios meses de seguimiento posterior), y se asienta sobre distintos ejes de actuación:

    • Reentrenamiento al esfuerzo en el centro hospitalario. Este entrenamiento contempla al menos durante 3 días a la semana la realización de una tabla de ejercicios (de calentamiento, estiramiento y aumento de la frecuencia cardíaca inicial del paciente), el entrenamiento en bicicleta o tapiz rodante (por espacio de 15 a 50 minutos según estado y evolución del paciente) y una tabla de estiramiento posterior y de reacondicionamiento postesfuerzo. Todo esto con el grupo de pacientes completamente monitorizados, de forma que se registra continuamente la presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
    • Reentrenamiento al esfuerzo fuera del centro: se pautan al paciente sesiones de entrenamiento 5-6 días a la semana con objetivos claros a cumplir en cada sesión, mediante marcha o bicicleta que pueden oscilar de 10 minutos a 2 horas (como siempre, según nivel y evolución del paciente), realizando un calentamiento previo, y monitorizando y registrando el paciente manualmente su frecuencia cardíaca tal como se le ha enseñado en el centro.
    • Programa educativo: Mediante charlas con el profesional adecuado (nutricionistas, cardiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeros, fisioterapeutas y médicos rehabilitadores) , dinámicas de grupo y turnos de pregunta-respuesta se tratan aspectos fundamentales para este tipo de pacientes: tabaquismo, dieta, nutrición, ejercicio físico, relajación, sexualidad, control del colesterol, cuidado de la diabetes, hábitos tóxicos y, por supuesto, insuficiencia cardíaca. Es recomendable que al programa educativo asista no sólo el paciente sino su familiar cercano de referencia (habitualmente cónyuge) para compartir el proceso de cambio (de estilo de vida) que entre los dos deben afrontar.
    • Apoyo psicológico: para aspectos donde se requieran refuerzos como la deshabituación al tabaco, disfunciones sexuales, etc.
       

Fuente: http://www.ergosana.de/PDF/bda/2.520051a_EN_Reha_Sana_Sprint.pdf

Todo ello con la finalidad de mejorar la calidad de vida del paciente, su reinserción a la sociedad (y a la vida laboral siempre que sea posible) y la disminución o erradicación de los factores de riesgos y posibles complicaciones futuras.

Una impresora 3D es una máquina capaz de crear piezas o maquetas volumétricas en tres dimensiones a partir de las medidas y el diseño asistido mediante un ordenador (CAD). Es decir, parte de archivos CAD y genera una pieza en 3D, esto se ha venido utilizando tradicionalmente en el diseño industrial, en la construcción y por supuesto también en medicina. 

En nuestro campo, la Fisioterapia, su uso primordial es la creación de órtesis y prótesis de todo tipo. Los cascos para bebés con plagiocefalia que se llevan a cabo en muchas ocasiones se realizan mediante estos diseños y partiendo, lógicamente, de mediciones previas en el paciente. Asímismo las prótesis y ortesis de todo tipo se pueden fabricar de dos formas distintas tal como nos explican en el vídeo al final de este párrafo: partiendo de unos moldes iniciales que obtenemos directamente del paciente haciendo sus vaciados respectivos, o mediante la toma de medidas y la creación del diseño final asistido por ordenador. Por tanto, la creación de elementos en tres dimensiones partiendo de los ordenadores no es algo ni mucho menos novedoso.
 

Aunque podría empezar este post con el clásico "jamás me he visto en tal aprieto", lo cierto es que es un placer colaborar con el equipo de FisioEducación, a los que conozco desde hace años y a los que felicito por crear esta iniciativa (y por mantenerla sobre todo). Gracias por la invitación y os deseo muchos éxitos.

 Cuando nos planteamos hacer una búsqueda bibliográfica, antes de pensar en cómo vamos a plantear la estrategia, resulta necesario, más bien fundamental, conocer los recursos que tenemos a nuestra disposición. Afortunadamente en el ámbito de las Ciencias de la Salud no escasean las bases de datos y recursos electrónicos de apoyo a las decisiones clínicas, y si nos centramos en la Fisioterapia tampoco. Sin ánimo de ser exhaustivos (si echais alguna fuente de menos siempre podéis incluirla en Comentarios y así nos enriquecemos todos), hagamos un breve repaso de las principales fuentes que un fisio tiene a su disposición cuando busca información científica (y en la medida de lo posible, que además sean gratis):

http://www.actualidadliteratura.com/2009/09/23/nuevo-apartado-en-la-biblioteca-virtual-de-cervantes/

Al hilo de los recientes artículos publicados por Luis Bernal Ruiz en su página web sobre la formación on line dirigida a fisioterapeutas y del artículo publicado por fisioEducación, El engaño de la formación a distancia, creemos necesarias algunas matizaciones.

Los tres artículos antedichos que componen la serie van desmenuzando las carencias de la formación en red así como las propuestas para que esta formación alcance una naturaleza de solvencia y garantía de adquisición de conocimientos. Recomendamos encarecidamente su lectura, continuada o no, para entender lo que queremos decir en este artículo. De la misma manera que segundo artículo aludido, en el que se hacía una crítica la la modalidad de formación a distancia que carezca del mínimo rigor cualitativo y evaluativo.

Desde que comenzaron los estudios de Fisioterapia en España, no como especialización de enfermería, sino como diplomatura a finales de la década de los 80, y actualmente con la titulación de grado, es de las carreras cuyo cupo siempre se llena. El número de universidades españolas que ofertan los estudios de Grado en Fisioterapia es de, como mínimo, 47. Si nos tomamos la molestia (mejor con una hoja excel que hacerlo a mano) de sumar las plazas que ofertan, llegan a 3500 anuales, y eso sin tener en cuenta las 4 universidades que no facilitan esos datos para el estudio.

Fuente: http://www.forges.com

Sabiendo esto, analizamos ahora estas dos noticias de reciente aparición en prensa:

Completando el artículo anterior sobre técnicas de control en investigación en Fisioterapia, quedaban por explicar las técnicas que controlan la varianza sistemática secundaria. Recordaremos primero en qué consiste ésta. La varianza secundaria sistémica es la variabilidad de la medida de la variable independiente debida a la influencia de las variables extrañas que no se han podido controlar. Estas variables proceden del sujeto, del ambiente y del procedemiento experimental. Las técnicas que se utilizan para controlar este tipo de varianza son:

ELIMINACIÓN: Consiste en eliminar las variables extrañas del estudio. Resulta útil para eliminar controlar las variables que proceden del medio ambiente. Por ejemplo, eliminamos la conversación entre pacientes en un tratamiento grupal o eliminamos la música ambiental en una sala donde se realiza tratamiento grupal.

CONSTANCIA: Si no se puede eliminar una variable extraña, mantenemos constante el valor de la variable en todos los grupos. Por ejemplo, mantendremos la temperatura de la sala de tratamiento constante en todos los grupos de estudio.

BALANCEO: Se mantiene constante la proporción de cada valor de la variable extraña en todos los grupos. Se consigue mediante técnicas de aleatorización, bloques y emparejamientos:

Aleatorización: Esta técnica asegura que las variables extrañas que puede influir en los resultados de nuestro estudio, tienen la misma probabilidad de actúar en todos los grupos. Requiere un gran número de participantes y la aleatorización se debe hacer al asignar los participantes a los grupos como los tratamientos a los respectivos grupos.

Bloques:Si existe una variable extraña muy relacionada con la variable dependiente, se forman subgrupos (bloques) con valores similares en esa variable extraña. Si consideremos el grado de entrenamiento una variable extraña muy relacionada con nuestra variable dependiente, formaremos tres bloques: uno con personas con alto grado de entrenamiento, otro con personas con medio grado de entrenamiento y otro con personas con bajo grado de entrenamiento.

Emparejamiento o equiparación: Parecida a la anterior. Se asigna a cada uno de los grupos sujetos que puntúen igual en la variable extraña relacionada con la variable dependiente. Si consideramos el conocimiento de la patología una variable extraña relacionada con nuestra variable independiente, haríamos dos grupos de sujetos con pares de puntuaciones iguales en los resultados de un examen sobe el conocimiento de la patología.

Que la especialización en Fisioterapia es algo necesario no podemos ni dudarlo. Los amplios campos de actuación de nuestra profesión así lo dictan: a las áreas más conocidas como son traumatología, fisioterapia deportiva, fisioterapia respiratoria o neurológica, se le unen (o más bien empiezan a ser más -re-conocidas) otras como fisioterapia cardíaca, pediátrica, reumatológica o vascular (incluyendo drenaje linfático); además de otras más discutidas: osteopatía, reflexoterapia, relajación u otras como la balneoterapia que han sido fuente constante de intrusismo profesional.

Dos cuestiones quiero enfrentar en esta entrada: la posición de las universidades a este respecto y, por otro, la de las empresas que han de contratarnos. Por un lado, las universidades parecen haber tomado el camino fácil, han abonado el campo de la educación con postgrados y cursos de experto que ya tenían en barbecho de años anteriores. Tan fácil ha sido el camino que sólo han tenido que subir tasas al tratarse de postgrados oficiales (con su diploma y todo), pero sin subir ni la calidad, ni el número de horas (por mucho que los documentos que nos den como alumnos así lo certifiquen) ni, por supuesto, variar los contenidos.

Fuente: http://www.forges.com

La especialización en fisioterapia y en cualquier otra carrera no debe comenzar una vez que se obtiene el título; aunque actualmente es la única forma de conseguirlo: hacer postgrados específicos y, si hay suerte, tener o encontrar un puesto de trabajo en el que te "encasilles" en ese tipo de labor. Y aun tratándose de una especialización real, no será una especialización oficial. Si los alumnos de la enseñanza obligatoria deben empezar desde edades tempranas (quizá demasiado) a decantarse por estudios "de ciencias" o "de letras", no es de recibo que un fisioterapeuta acabe su formación en grado con exactamente los mismos conocimientos en las mismas materias que todos sus compañeros de profesión.

La exclamación que titula esta entrada no es nueva. En los años previos los estudiantes que culminaron sus estudios se convirtieron ya en flamantes Graduados en Fisioterapia, superando así cualquier discriminación académica con otras disciplinas universitarias. Pero…

https://healthsciences.curtin.edu.au/teaching/physiotherapy_courses.cfm

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